Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Winsum

Kies uw zorgverlener*

Voor*

Voorletters Voornaam

Achter*

Tussenvoegsel Achternaam

Geboortenaam / Meisjesnaam

Geboorteplaats

Geboortedatum*

Geslacht

Man

Vrouw

X

Burgerservicenummer (BSN)*

Beroep

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Mobielnummer*

Telefoon

Telefoon 2

E-mailadres*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Verzekering begindatum

Apotheek

Naam praktijk

Adres praktijk

Vul als volgt in: straat + huisnummer + postcode

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Toestemming

Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Winsum
Meeden 3D 9951 HZ
Winsum

Bij het invullen en versturen van dit formulier gaat u akkoord met het opvragen en uitwisselen van uw medisch dossier*

Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Indien u dat wenst kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek bij één van de artsen waar u zich heeft ingeschreven. Wenst u dat?*

Wilt u zich aanmelden bij Zorg-online? U kunt dan een medisch inhoudelijke vraag (GEEN SPOED) stellen aan de huisarts, herhaalmedicatie aanvragen of uw dossier inzien na inloggen*

Afbeelding van handtekening

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.

Belangrijke gegevens of opmerkingen

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.